Psykoterapi har genom forskning och beprövad erfarenhet visat sig vara ett värdefullt arbetsredskap i många yrkesmässiga sammanhang, särskilt för psykologer, socionomer, läkare och sjuksköterskor. För läkare och sjuksköterskor saknas till stor del handledning i yrkesrollen i den kliniska vardagen, en verksamhet där handledare har stor nytta av psykoterapeutisk kompetens.
Huvudsyftet med denna skrivelse är att uppmärksamma behovet av utveckling inom universitetets kvalificerade grundutbildningar i psykoterapi. Vi vill emellertid också uttrycka önskemål om utveckling av den legitimationsgrundande påbyggnadsutbildningen, den s.k. steg II-utbildningen, så att den blir en tillgång över hela landet.
Bakgrunden till behovet av utveckling inom grundutbildningen är att olika psykoterapiformer fortfarande är mycket olika representerade, trots att de ursprungliga riktlinjerna från UHÄ 1978 mycket tydligt angav att innehåll och uppläggning av grundutbildning i psykoterapi ska präglas av allsidighet i teori- och metodhänseende, så att deltagare med olika grundsyn kan få utbyte av utbildningen. Den ojämna representativiteten gäller även för de fyra inriktningar som sedan 1987 legitimeras av Socialstyrelsen. Detta förhållande får betydelsefulla konsekvenser för forskning, kunskapsutveckling, vidareutbildning inom området samt bredd och flexibilitet i den tillämpade behandlingen.
Från Svenska föreningen för familjeterapi, SFF, vill vi särskilt betona att familjeterapins teori och praktik är ytterst marginellt representerad inom psykoterapiutbildningen, trots att tillgänglig forskning visar på stora fördelar med denna inriktning.
För den stadiga utbildningen av psykoterapeuter ska tre kriterier vara uppfyllda (Socialstyrelsens meddelandeblad nr 19/95).
Metoden ska grunda sig på en vetenskapligt förankrad personlighets- och utvecklingsteori, som omfattar individens utveckling, det normala psykologiska fungerandet och kända psykopatologiska tillstånd.
En behandlingseffekt på patienter med psykiatriska problem/besvär ska vara konstaterad i kontrollerade vetenskapliga studier med accepterad vetenskaplig metodik och publicerad i erkända tidskrifter eller motsvarande.
Det ska inom landet finnas tillgång till kompetenta lärare och handledare på akademisk nivå som också tar ansvar för en kontinuerlig lämplighetsbedömning under utbildningstiden.
För närvarande anses fyra inriktningar vara godkända för legitimation som psykoterapeut enligt dessa kriterier. Dessa benämns på följande sätt:
Psykodynamiskt/psykoanalytiskt inriktad
individualterapi och analytisk gruppterapi, kognitiv terapi,
beteendeterapi,
familjeterapi.
Grundutbildning i psykoterapi (motsvarande den tigare s.k. steg I-utbildningen) finns för närvarande inom psykologutbildningen vid universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala.
Den legitimationsgrundande steg II-utbildningen i psykoterapi ges i stadig regi för närvarande endast vid Lunds och Umeå universitet. Den som ges i Lunds universitets regi kommer att läggas ner efter beslut av medicinska fakultetsstyrelsen den 25/11 1998, samt definitivt beslut av universitetsstyrelsen den 18/12 1998.
I behörighetsutredningen (SOU 1996:138) föreslås att det blir regeringen, efter hörande av Högskoleverket, som beslutar om huruvida en utbildning utanför högskolan skall leda till psykoterapeutexamen. För likvärdiga förutsättningar och likvärdig prövning av olika utbildningars kvalitet, behövs både bredd och djup i universitetets interna kunskapsutveckling inom detta område.
Det är även väsentligt för utvecklingen inom ämnesområdet att det finns en rimlig geografisk spridning av, och ett rimligt antal, utbildningsplatser för dem som önskar vidareutbilda sig vid universitetet.
Själva basen för terapeututbildningen utgörs dock av den akademiska grundutbildningen inom ämnesområdet, och det akademiska grundutbildningen inom ämnesområdet, och det är denna som står i fokus i föreliggande rapport. Grundutbildningen påverkar även förhållningssätt inom övrig psykologisk utredning, behandling och handledning och får därmed konsekvenser för både brukare och yrkesutövare.
En arbetsgrupp inom styrelsen för Svenska föreningen för familjeterapi, SFF, har försökt kartlägga nuläget beträffande familjeterapins förekomst i respektive universitets utbildningsplaner för grundutbildning i psykoterapi. Denna kartläggning visar tydligt att endast två av de ovan angivna inriktningarna finns med som obligatorisk grundutbildning i psykoterapi, nämligen psykodynamisk respektive kognitiv individualpsykoterapi. Det psykodynamiska perspektivet dominerar helt beträffande momentet "Egenterapi" inom psykologutbildningen, samt i flera andra kursmoment och i kurslitteraturen för denna utbildning som helhet (se aktuella kursplaner).
Denna kartläggning har jämförts med Harry och Ulf Kormans genomgång av 22 kursbeskrivningar för grundutbildning i psykoterapi som bedrivs vid olika utbildningsställen i Sverige. De visar i sin kartläggning att cirka 84 procent av utbildningarna kan klassificeras som "psykodynamiska" (se bilaga3.)
De fyra av socialstyrelsen godkända inriktningarna är således synnerligen ojämnt representerade inom grundutbildning i psykoterapi. Vissa förekommer knappast alls, som till exempel familjeterapi. Detta medför allvarliga konsekvenser för helhetssynen i behandlingen av alla de brukare som de framtida yrkesutövarna kommer att möta i sin verksamhet.
Med de olika begreppen för legitimationsgrundande psykoterapi uttrycks att terapeuter tar sin utgångspunkt från olika och begränsade delar av människan – antingen känsla, tanke, handling eller relation. Den psykodynamiske terapeuten fokuserar på känslolivets dynamik enskilt eller i grupp. Den kognitiva inriktningen betonar människans kognitioner, det vill säga idéer, föreställningar, och grundantaganden om världen. Beteendeterapin utgår från individuella handlingar och yttre beteenden. Familjeterapin tar sin utgångspunkt i individens nära relationer. Men det mänskliga varat omfattar i varje ögonblick av livet samtliga dessa aspekter.
Sannolikt finns både likheter och olikheter mellan olika terapiföreträdares arbetssätt i praktiken, och alla terapeuter måste åtminstone på någon nivå beakta både tanke, känsla, handling och rektion när det gäller de mänskliga problem som leder till terapikontakt. Som terapeut i praktiken använder man "hela sig själv" i en komplex interaktion med "hela" sin klient, även om tonvikten läggs olika beträffande om vad och hur man samspråkar/samspelar.
Vi finner det väsentligt för kunskapsutvecklingen att samtliga dessa aspekter uttryckligen finns med, analyseras och integreras i universitetsundervisningen tillsammans med de studerande. Att polarisera och skilja av vissa inriktningar som mindre önskvärda leder sannolikt både till förenkling och till destruktiva konkurrensformer inom ett så väsentligt mänskligt kunskapsområde, där inte minst tredje part far illa v en oseriös och snedvriden kunskapsutveckling.
En annan komplikation med de fyra terapibegreppen är deras inbördes inkongruens. Det första begreppet baseras på vetenskapligt synsätt och personlighetskombinationer, medan det andra och tredje endast utgår från synsätt och det fjärde framför allt från personkombination (se sidan 4).
Vi tror att det vore värdefullt om varje inriktning betecknades och karaktäriserades utifrån flera kriterier, med åtminstone följande utgångspunkter:
Familjeterapin karakteriseras av ett interaktionellt och relationsorienterat synsätt utgående från en socialpsykologisk och systemteoretisk idétradition. Detta innebär bland annat att behandlaren är beredd att träffa människor i olika personkombinationer, där lämpliga deltagare bestäms utifrån aktuella problem och frågeställningar och i samråd med den eller de som tagit initiativ till kontakten. Även antalet möten, samt intervallen mellan träffarna, varieras flexibelt utifrån aktuellt behov. Själva sättet att samtala omfattar en stor variation av principer och tekniker, där samtliga deltagares upplevelser giltigförklaras och respekteras i en optimalt demokratisk dialog. Syftet är att uppnå gemensam förståelse för problem, mål och handlingsalternativ. Det är ett förhållningssätt som främjar samarbete och delaktighet för berörda parter, och som kan användas inom många angränsande tillämpningsområden inom pedagogik, psykologi, socialt arbete och medicin.
En omfattande forskning under de senaste decennierna har visat på stora förtjänster med den familje- och nätverksorienterade inriktningen inom olika områden som socialtjänst, barnpsykiatri, familjerådgivning, missbruksvård och vuxenpsykiatri. Vidare har kontrollerade studier visat effekt av familjeterapi vid astma, diabetes, övervikt och stroke (se bilaga1 och 2 samt Hansson och Sundelin red. : Familjeterapi, Studentlitteratur 1995.) Det har även visat sig att brukarna själva utvärderar den familjeterapeutiska inriktningen positivt.
Som ett aktuellt exempel på väsentlig forskning och tillämpning bilägger vi två artiklar angående en uppmärksammad kongress i Falun på temat behandling vid akut psykotisk kris. På den välbesökte kongressen med 900 deltagare beskrev välrenommerade forskare och klinker ytterst lovande resultat beträffande den tidiga psykosintervention, där stor hänsyn tas till individens sociala sammanhang. Jakko Seikkula, chefspsykolog från Österbotten/Finland redovisade sensationellt goda behandlingsresultat och stopp för återfall och kronifiering genom ett konsekvent genomfört temaarbete med familj och nätverk (se bilaga 4 och 5).
Ett annat forskningsprojekt som visat ytterst lovande resultat är professor Johan Cullbergs så kallade "fallskärmsprojekt", ett omfattande forskningsprojekt som syftar till tidigt och kvalificerat omhändertagande av patienter som första gången insjuknar i funktionell psykos. I Läkartidningen nr 45, 1996 beskrivs detta projekt som ett sexpunkterprogram som visat ytterst framgångsrikt både för att förhindra återfall och för att minska det aktuella lidandet för berörda parter. Som en av de viktigaste punkterna i detta program betonas familjeinriktning från första stund i behandlingen. Redan under det första dygnet träffas hela eller delar av primärfamiljen, och/eller personer som fyller en viktig funktion för patienten, tillsammans med de professionella behandlarna (se bilaga 6)
Den relationella helhetssyn på den mänskliga verkligheten som företräds av familjeterapeuter får otillräcklig genomslagskraft inom hela psykoterapiområdet, samt även inom övrig psykologisk utredning, behandling och handledning. Därigenom erbjuds de barn och vuxna som behöver hjälp med de relationella aspekterna av mänskliga problem, och de ungdomar eller vuxna som önskar att anhöriga eller andra viktiga personer deltar i behandlingssituationen, mer sällan den mest adekvata behandlingsformen. Snarare möter de ofta behandlare som utbildats inom en annan inriktning.
Vi sammanfattar här några av de uppenbart negativa konsekvenser som den bristande förekomsten av familjeterapi inom akademisk grundutbildning har för brukare och studerande.
· För det första förhindras en optimal kunskapsutveckling inom det psykologiska behandlingsområdet, samt valfrihet för de studerande, om inte olika inriktningar möts, illustreras och diskuteras inom de akademiska institutionerna som ger grundutbildning i psykoterapi.
· För det andra missgynnas de lovande terapiinriktningar som utvecklats senare än andra och som därför av naturliga skäl redan är klart underrepresenterade inom social och psykiatrisk vård och behandling. Särskilt familjeterapin hör till denna grupp.
· För det tredje finner sig många anhöriga utestängda inom mera traditionella behandlingsformer. Dessa bygger ofta på att en eller flera behandlare träffar individen separat, med andra behandlare träffare anhöriga för sig eller inte alls. Patient och anhöriga löper därmed stor risk att distanseras från varandra, och olika behandlare löper stor risk att hamna i förvirring kring vilka strategier som ska tillämpas. Många anhöriga upplever sig inte få någon för dem relevant information från någon av de behandlingsansvariga. Med ökad medvetenhet om behandlings alternativ efterfrågas av brukarna själva allt oftare familjeterapeutiska och relationsorienterade behandlingsformer, där stor hänsyn tas till individen och andra betydelsefulla personer i hans/hennes sociala nätverk.
· För det fjärde kan bristen på alternativ visa sig samhällsekonomiskt kostsam. Forskning har visat att andra terapiformer än de gängse kan vara samhällsekonomiskt värdefulla i många fall. Vad gäller familjeterapin förankras den i individens sociala nätverk och får därför effekt i form av både stöd och förändringar i samspelet med individen, förändringar som kan vara av stor betydelse för snabbare återhämtning.
· För det femte är de psykologer och socionomer som söker sig till ett relationellt arbetssätt sämre förberedda för sina framtida uppgifter, vilket innebär att de måste komplettera med sådan utbildning. Det förefaller oacceptabelt att långtidsutbildade personer (psykologexamen = fem år) som nyutexaminerade måste "börja om" med en helt ny grundutbildning i behandlingsarbete för att kunna fylla de reella kraven för många tjänster inom dessa sektorer. Det är ju i grundutbildningen som grundläggande förhållningssätt och behandlingsmetoder lärs ut, och det är en lång och onödigt mödosam väg att gå för den som vill/måste ändra inriktning. Utöver denna personliga påfrestning, torde detta förhållande även vara samhällsekonomiskt kostsamt.
· För det sjätte är risken stor att de studerande i mindre utsträckning orienterar sig mot vidareutbildning i terapi inom dåligt representerade inriktningar, eftersom de saknar kunskap om vad de innebär. Därmed uppstår även en ökad risk för ett minskat utbud av kvalificerade vidareutbildningar inom dessa inriktningar.
SFF arbetar för att öka representativiteten inom utbudet av terapiformer, och för att familjeterapi ska kunna erbjudas och väljas av brukarna i de fall då en huvudinriktning på de relationsmässiga aspekterna av den mänskliga verkligheten är att föredra. Detta gäller såväl inom familjer som inom andra mänskliga system där individers problem ingår, som till exempel mobbning och svårigheter i naturliga grupper inom skola och yrkesliv. Rektionsaspekterna är även viktiga vid utveckling av den mänskliga miljön i förebyggande syfte inom samhällets olika organisationer.
Inom SFF anser vi det vidare vara ett väsentligt mål för fortsatt utveckling inom området att samtliga av Socialstyrelsen godkända inriktningar representeras på ett seriöst och likvärdigt sätt inom den akademiska grundutbildningen i psykoterapi, för att både lärare och studerande ska få tillfälle att reflektera över likheter, skillnader och konsekvenser av olika förhållningssätt.
Vi tror också att det är väsentligt för en sund utveckling inom området med återkommande avnämarundersökningar, d.v.s. kartläggningar av hjälpbehov och önskemål från praktiker och deras klienter, samt med seriösa försök till effektivitets och kostnadsanalyser för olika terapimodeller.
En sådan öppen och kreativ inställning i dessa svåra frågor bör enligt vår uppfattning prägla åtminstone de akademiska grundutbildningar som har omfattande kursmoment i psykoterapi men helst även andra närliggande utbildningar. En sådan inställning skulle även kunna gynna utvecklingen av en allsidig forskningskompetens inom området. Som det nu är tycks det ibland uppstå en "moment-22" situation: Vissa inriktningar lider brist på såväl undervisnings- som forskningskompetens och kommer därmed aldrig in i den akademiska världen, varvid såväl grundutbildning som seniorutveckling försvåras inom flera potentiellt lovande terapiformer.
För att uppnå en rimlig grad av representativitet och möte mellan olika vetenskapliga perspektiv inom psykoterapin som kunskaps- och verksamhetsområde, och därmed tillgodose den vetenskapliga kunskapsutvecklingen inom området samt ge valfrihet för såväl brukare som studerande, finner SFF det ytterst angeläget
· att rektor, universitetsstyrelse och respektive fakultet initierar en kvalificerad översyn och,
· ett förslag till utveckling av det psykoterapeutiska kunskapsområdet inom akademisk grundutbildning i psykoterapi, och därvid beaktar såväl psykolog-, som socionom- och läkarutbildningen, med syfte att uppnå ökad vetenskaplig bredd och fördjupad vetenskaplig kunskap inom området, samt,
· att rektor, universitetsstyrelse och respektive fakultet initierar ett tillskapande av ett rikstäckande och legitimationsgrundande påbyggnadsutbildning vid förslagsvis de universitet som redan ger viss grundutbildning.
Med vänlig hälsning å SFF:s vägnar,
Ordförande/Bengt Ärnfast
Utbildningssekreterare/Britta Liljegren
Vetenskaplig sekreterare Carl-Erik Flodmark
